O time da BenCorp preparou um FAQ (Dúvidas Frequentes) para ajudá-lo.

Neste FAQ (Dúvidas Frequentes) você vai encontrar valiosas informações sobre: o que seu plano deve cobrir, quais as restrições podem ser impostas, se existem garantias de atendimento, quais são as carências e muito mais. Confira abaixo as dúvidas frequentes (FAQ).

Procedimentos e Eventos em Saúde: o que seu plano deve cobrir

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei.  Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).

O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Toda a sociedade também pode contribuir com a elaboração da listagem mínima obrigatória participando das consultas públicas sobre o tema. A última consulta pública foi realizada de 7 de junho a 6 de agosto de 2013 e recebeu contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral. Foram computadas 7.340 contribuições, sendo 50% diretamente de consumidores.

Principais inclusões do Rol 2014

rol

Cobertura assistencial

É o conjunto de atendimentos a que você tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato do plano de saúde.

Ao contratar o plano de saúde, devem ser observadas as segmentações (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de cobertura do contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional).

Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?

Planos novos

Se seu plano for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999, a cobertura mínima será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além do que o plano oferecer a mais em seu contrato.

Planos adaptados

Se o seu plano for “adaptado”, ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei, você terá a mesma cobertura dos planos “novos”.

Planos antigos

Se no seu caso o plano tiver sido contratado antes de 01/01/1999 e não tiver sido adaptado à Lei, a cobertura será a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer momento, porém, você pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a cobertura dos planos “novos”.

Atenção: Nos contratos antigos – assinados antes de 01/01/1999, algumas cláusulas são consideradas abusivas e por isso o Poder Judiciário as considera nulas. Se tiver dúvidas, consulte o Ministério Público ou os órgãos de defesa do consumidor.

O seu plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que você precisar. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.  Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

Se não houver serviço disponível quando você precisar

Cobertura de internação

Se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Nesse caso, o acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios

Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela ANS.

 Marcação de consultas e exames

Se você contratou um plano de saúde, mas quando precisa só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da sua casa, é preciso verificar o seguinte:

O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s).

A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS.

Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Agência.

Limites

Não há limites para cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

Também não podem ser limitadas as quantidades de dias para internações hospitalares e em UTI, pois a lei n.º 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde a internação sem limite de prazo. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.

Atenção: Alguns contratos têm previsão de coparticipação (pagamento de uma parte da internação pelo beneficiário) depois de passados 30 dias de internação psiquiátrica em um ano. Isso objetiva evitar internações desnecessárias ou por tempo exagerado de pacientes que possam fazer um bom acompanhamento ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquiátrica no Brasil.

Reembolso

A cobertura e o reembolso de anestesista e intrumentador/auxiliar em cirurgia dependem do contrato do seu plano de saúde. Se o plano de saúde for “antigo”, ou seja, contratado antes de 01/01/1999 e der direito a reembolso ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia, a operadora de planos de saúde será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato. Se o plano de saúde for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 e o contrato der direito a reembolso, o mesmo deverá ser integral. Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador, na rede credenciada especificada no contrato. Caso isso não seja feito, a empresa que vendeu o plano estará descumprindo a legislação por não garantir a cobertura contratada e você poderá comunicar à ANS.

Cobertura de acompanhante

Se ficar internado, você terá direito à cobertura de despesas de diária de um acompanhante no local da internação se for menor de 18 anos ou com idade igual ou superior a 60 anos. Portadores de necessidades especiais também têm esse direito, se o médico assistente recomendar. São exceções os casos de CTI – nesse ambiente, não é possível contar com acompanhante. Nos demais casos, verifique atentamente o que está no contrato.

Controle de acesso aos serviços de saúde: o que o plano de saúde pode restringir

Os contratos de planos de saúde podem prever alguns mecanismos de regulação que possibilitam à operadora do plano de saúde controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados.

O plano de saúde pode impedir o acesso do consumidor a algum tipo de atendimento?

As operadoras de planos de saúde devem submeter à ANS os mecanismos de regulação que aplicam e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.

De que forma o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços de saúde?

A operadora do plano de saúde pode, por exemplo, solicitar que o consumidor peça uma autorização prévia para certos procedimentos. Outra forma de controlar a demanda é a co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. Há também o direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. Outro mecanismo é a franquia: trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor. Por fim, a porta de entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.

O que os planos de saúde não podem limitar?

As operadoras de planos de saúde não podem:

  • Impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
  • limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
  • Diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
  • Negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
  • Definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;
  • Limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental;
  • Reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;
  • Exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e
  • Exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.

Quais são as obrigações dos planos de saúde quanto aos mecanismos de regulação?

  • Informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
  • Encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização;
  • Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
  • Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência;
  • Quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora;
  • Quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia; e
  • Em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação e deverão ser expressos em reais.

Garantia de atendimento aos consumidores de planos de saúde nos prazos previstos em lei

ServiçosPrazo máximo de atendimento (em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia07 (sete)
Consulta nas demais especialidades14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo10 (dez)
Consulta/ sessão comterapeuta ocupacional10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial0 3 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial  10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva21 (vinte e um)
Urgência e emergência Imediato
Consulta de retornoA critério do profissional responsável pelo atendimento

Médicos, hospitais, laboratórios e clínicas NÃO são obrigados a obedecer os prazos para atendimento estabelecidos pela ANS

Quem deve respeitar esses prazos é a operadora de planos de saúde. Isso significa garantir acesso a PELO MENOS UM prestador de serviço de saúde habilitado para prestar o atendimento solicitado no prazo legal, e não necessariamente a um profissional ou estabelecimento de saúde específico escolhido por você. Portanto, se o profissional de saúde ou a clínica, laboratório ou hospital de sua escolha não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar o período estipulado por ele. Caso você abra mão de ser atendido por este prestador de serviço de saúde, a operadora do seu plano deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para realizar o atendimento dentro do prazo definido na norma. Para isso, o plano deve oferecer um número de profissionais e serviços coerente com o perfil e a quantidade de seus beneficiários. Além disso, a operadora que comercializa o plano deve planejar a expansão de sua rede conveniada de forma a atendê-los. A norma, portanto, não interfere na autonomia do médico ou de qualquer outro profissional de saúde quanto à marcação de consulta e ao gerenciamento de sua agenda.

E se o plano não me atender no prazo, o que devo fazer?

Caso não consiga agendar o atendimento que precisa, inicialmente, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e solicitar que ela efetue o agendamento. A operadora deverá fornecer um número de protocolo e providenciar o atendimento. A norma prevê inclusive alguns casos que envolvem o custeio por parte da operadora do transporte do paciente ou reembolso.

Feito isso, caso mesmo assim a operadora não efetue o agendamento dentro do prazo estabelecido pela norma, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por um dos seguintes canais: Disque ANS, tel. 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h; formulário de atendimento disponível para reclamação à direita, nesta página; ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da ANS existentes em todas as regiões do país.

Quem pode contratar um plano de saúde, o que deve receber no momento da contratação e qual o prazo de validade do plano?

Quem pode contratar?

Os contratos individuais ou familiares são assinados entre empresas de planos de saúde e pessoas físicas.

Os planos de saúde coletivos são contratados por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa, uma associação, um órgão de classe ou sindicato. A contratação do plano pela pessoa jurídica poderá ocorrer diretamente com uma operadora ou com a participação de uma administradora de benefícios, na qualidade de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde ou, ainda, na qualidade de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico.

A renovação dos contratos é automática e acontece ao final da vigência mínima estabelecida no texto contratual, não podendo ser cobrada nenhuma taxa ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Nos planos individuais ou familiares, a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano, a contar: da data da assinatura, ou da proposta de adesão, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro.

Nos planos coletivos, as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado. A data de início da vigência para os coletivos é a data de assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual. As partes contratantes podem negociar o início da vigência do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora. Nos planos operados por autogestão, o início da vigência será a data da aprovação do regulamento ou a data da assinatura do convênio de adesão pelo patrocinador.

O que devo receber ao assinar o contrato do plano de saúde?

Nos contratos de planos de saúde celebrados após 03/11/2009, a operadora do plano de saúde deverá entregar ao consumidor:

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS)

Entregue antes da assinatura ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou ao representante da pessoa jurídica contratante ou administradora de benefícios e aos beneficiários titulares, até a assinatura da sua proposta de ingresso no plano.

Guia de Leitura Contratual (GLC)

Entregue junto com o cartão de identificação do beneficiário titular ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou à pessoa jurídica contratante nos planos coletivos, que deverá entregar cópia do instrumento contratual contendo, no mínimo, os temas do GLC, sempre que solicitado pelo beneficiário titular do plano de saúde.

  • Encerramento do contrato de plano de saúde
  •  Contratos de planos individuais ou familiares

 A rescisão ou suspensão do contrato somente poderá ocorrer em duas hipóteses:

  1. por fraude comprovada por parte do consumidor; ou
  2. por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.

Contratos de planos coletivos

A rescisão contrato somente poderá ocorrer em três hipóteses:

  1. imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias;
  2. antes dos primeiros doze meses de vigência, se motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato; ou
  3. antes dos primeiros doze meses de vigência, imotivadamente, quando poderá ser cobrada de multa pela outra parte, se estiver prevista em contrato.

E se eu for demitido ou me aposentar, posso permanecer no plano coletivo contratado por intermédio da empresa onde trabalho?

Sim. Para isso, você deve:

  1. Ter sido demitido ou exonerado sem justa causa;
  2. Ser beneficiário do plano coletivo com vínculo empregatício;
  3. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do plano, mesmo que seja com apenas R$1,00, por meio do desconto mensal em folha ou outros meios de cobrança;
  4. Não ser admitido em novo emprego;
  5. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do plano, mesmo que seja com apenas R$1,00, por meio do desconto mensal em folha ou outros meios de cobrança;
  6. Assumir o pagamento integral do plano após a aposentadoria / demissão / exoneração; e
  7. Informar, para a empresa, de preferência por escrito, a decisão de permanecer no plano no máximo 30 dias após o seu desligamento da empresa.

Atenção: Essa permanência no plano ou seguro-saúde em caso de demissão ou aposentadoria é extensiva a todo o grupo familiar inscrito quando o contrato de trabalho ainda estava ativo. Esse direito do grupo familiar é assegurado também em caso de morte do titular, pelo mesmo período ao qual o titular teria o mesmo direito.

Conheça as normas sobre o assunto:

  • RDC nº 39 de 2000.
  • RN nº 195 de 2009.
  • RN nº 196 de 2009.

Clique aqui para ver no site da ANS (Agência Nacional de Saúde)

Carência: Quanto tempo é preciso aguardar até poder ser atendido ao contratar um plano de saúde?

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar no contrato os prazos de carência. Carência é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

SituaçãoTempo de carência regulamentada
Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros.300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**24 meses
Demais situações180 dias

Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

E se precisar ser atendido para tratar de uma doença que já sabia ter quando contratei o plano de saúde, o que fazer?

Para as doenças e lesões preexistentes, aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano, ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – isso se chama agravo.

 Se não houver serviço disponível quando você precisar

Cobertura de internação

Se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Nesse caso, o acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios

Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela ANS.

Marcação de consultas e exames

Se você contratou um plano de saúde, mas quando precisa só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da sua casa, é preciso verificar o seguinte:

  • O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s).
  • A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Agência.

Como permanecer no plano de saúde ao se aposentar ou após demissão?

  1. Ao ser comunicado da exoneração, do aviso prévio ou da aposentadoria, solicite ao seu empregador que informe a você o valor pago pelo plano de saúde, incluindo a parcela paga pela empresa, se houver, e os valores da tabela de reajuste do plano por mudança de faixa etária;
  2. Até 30 dias depois, procure o seu empregador e informe que deseja prosseguir no plano, responsabilizando-se pelo pagamento integral da mensalidade. Na rescisão do contrato de trabalho, os demitidos poderão permanecer no plano por um período mínimo de seis meses e máximo de 24 meses. Aos aposentados, que tenham contribuído por mais de dez anos, é assegurado o direto de permanecer no plano por prazo indeterminado e para os que tenham contribuído por tempo inferior, o de permanecer com o vínculo à razão de um ano para cada ano de contribuição;
  3. Se preferir trocar de plano, durante o período de permanência no plano após a demissão ou aposentadoria, você pode fazê-lo sem cumprir novas carências. Para saber como proceder, confira as orientações para portabilidade especial.

O direito de permanência ou troca de plano para os aposentados e demitidos é obrigatoriamente extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho e a novos cônjuges ou filhos.

Portabilidade: E se eu quiser trocar de plano de saúde? Vou precisar cumprir novos prazos de carência no plano novo?

Depende. É possível trocar de plano de saúde e levar consigo as carências já cumpridas para serem incorporadas ao plano novo, sem a cobrança de taxas, nos seguintes casos:

Pela portabilidade de carências

Ao contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu plano de saúde há pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três), no caso do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no plano de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no mínimo um ano no seu plano. Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um ou vários estados, ou nacional. A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto. Saiba como fazer.

Pela portabilidade especial de carências

Se você é beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira tenha sido frustrada; ou se você é dependente em plano de saúde e tenha ocorrido a morte do titular do contrato. Nas duas primeiras situações, para o exercício do direito à Portabilidade Especial, será fixado caso a caso um prazo de até 60 dias, a contar da publicação de Resolução Operacional da Diretoria Colegiada da ANS. Na última hipótese, caso de morte do titular do contrato de plano de saúde, o prazo de 60 dias para exercício da portabilidade especial se inicia no dia do falecimento. Nessa situação, não há a necessidade de publicação de Resolução Operacional pela ANS. Além disso, os critérios da Portabilidade Especial são parcialmente flexibilizados: não há a restrição do mês do aniversário do contrato para efetuar a portabilidade; não é exigida a permanência mínima no plano, podendo haver cobrança de períodos de carência remanescentes; e, são exigidos adimplência (pagamento sem atrasos), tipo compatível de plano e faixa de preços igual ou inferior. Saiba como fazer.

Pela migração de contrato de plano de saúde

Quando ocorre a assinatura de um novo contrato de plano de saúde ou o ingresso em um contrato de plano de saúde coletivo por adesão, ao mesmo tempo em que ocorre a extinção do vínculo ou do contrato anterior, assinado até 1º de janeiro de 1999, sendo ambos os planos comercializados pela mesma operadora e com registro na ANS em situação “ativo”. Saiba como fazer.

Pela adaptação de contrato de plano de saúde

Que não é exatamente uma troca de plano de saúde, mas sim um aditamento realizado a um contrato de plano de saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, na mesma segmentação assistencial e na mesma operadora de planos de saúde, para ampliar o conteúdo desse contrato de forma a incluir nele todo o sistema de direitos e garantias previstos na Lei nº 9.656/98. Nesse caso, basta que o responsável pelo contrato (beneficiário titular de um plano individual/familiar ou a pessoa jurídica contratante) negocie diretamente com a operadora que vende e administra o seu plano de saúde. O mesmo contrato será mantido, apenas com as alterações necessárias.

Pelo ingresso em um plano coletivo empresarial

Contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares, com mais de 30 (trinta) beneficiários em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante

 Pelo ingresso em um plano coletivo por adesão

Contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a ela vinculados, com ou sem seus respectivos grupos familiares, em até trinta dias da assinatura do contrato pela entidade ou cooperativa. Além disso, você também ficará isento de carência se ingressar no aniversário do contrato, desde que você tenha se vinculado à entidade ou cooperativa após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

Pela troca para um novo plano de saúde comercializado pela mesma operadora

A operadora que vende o plano que você já possui, quando esse novo plano for de categoria superior ao primeiro. Nesse caso, devem ser aproveitados todos os prazos de carência já cumpridos – é o que estabelece a Súmula Normativa nº 21 da ANS. Assim, os prazos de carência já cumpridos não podem ser impostos novamente ao beneficiário no novo plano de saúde. Cabe ressaltar que, caso o consumidor preencha os requisitos da Portabilidade de Carências (RN nº 252/2011) e da Adaptação e Migração (RN nº 254/2011) , na troca de plano estará isento de quaisquer carências, inclusive para os novos serviços e coberturas.